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INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO RECURSO DE GLOSA
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Registro ANS 1 Registro ANS Registro da operadora de plano
privado de assistência à saúde
na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)		 Obrigatório.
Número da guia no
prestador		 2 Número da guia no
prestador		 Número que identifica a guia no
prestador de serviços		 Obrigatório.
Nome da operadora 3 Nome da operadora Razão Social ou nome fantasia
da operadora de planos privados
de assistência à saúde		 Obrigatório.
Objeto do recurso de
glosa		 4 Objeto do recurso Indica se o recurso apresentado
se refere a um protocolo ou a
guias específicas dentro do
protocolo		 Obrigatório. Deve ser
preenchido com o número 1 no
caso de se tratar de Recurso de
Protocolo ou número 2 no caso
de Recurso de Guia.
Número da guia
atribuído pela
operadora		 5 Número da guia
atribuído pela
operadora		 Número que identifica a guia
atribuído pela operadora.		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso a operadora
atribua outro número à guia,
independente do número que a
identifica no prestador
Código do contratado
executante na
operadora		 6 Código na operadora Código identificador do
prestador contratado executante
junto a operadora, conforme
contrato estabelecido.		 Obrigatório.
Nome do contratado
executante		 7 Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou
nome do prestador contratado
da operadora que executou o
procedimento.		 Obrigatório.
Número do lote 8 Número do lote Número atribuído pelo prestador
ao enviar um conjunto de guias
para a operadora.		 Obrigatório.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia beneficiário em metros Condição de Preenchimento
Número do protocolo 9 Número do protocolo Número atribuído pela
operadora ao lote de guias
encaminhado pelo prestador		 Obrigatório.
Código da glosa do
protocolo		 10 Código da glosa do
protocolo		 Código do motivo de glosa do
protocolo, conforme tabela de
domínio nº 38.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do protocolo
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa do
protocolo		 11 Justificativa Justificativa do prestador para
apresentação do recurso de
glosa		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do protocolo.
Resposta ao recurso
do protocolo		 12 Acatado Indica se o recurso apresentado
pelo prestador para o protocolo
foi acatado pela operadora		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de recurso
de protocolo. Informar S (sim)
caso o recurso tenha sido
acatado e com N (não) caso o
recurso não tenha sido acata
Número da guia no
prestador		 13 Número da guia Número identificador da guia a
que se refere o recurso		 Obrigatório.
Senha 14 Senha Senha de autorização emitida
pela operadora		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora com
emissão de senha.
Código da glosa da
guia		 15 Código da glosa da
guia		 Código do motivo de glosa da
guia, conforme tabela de
domínio nº 38.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa da guia.
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa da
guia		 16 Justificativa Justificativa do prestador para
apresentação do recurso de
glosa.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa da guia.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Resposta ao recurso
da guia		 17 Acatado Indica se o recurso apresentado
pelo prestador para a guia foi
acatado pela operadora.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de recurso
da guia. Informar S (sim) caso o
recurso tenha sido acatado e
com N (não) caso o recurso não
tenha sido acatado.
Data de realização 18 Data inicial/ de
realização		 Data em que o
atendimento/procedimento foi
realizado		 Obrigatório.
Data final do período 19 Data final do período Data final do período de
internação		 Condicionado. Deve ser
preenchido no caso de
apresentação de conta referente
à internação.
Tabela de referência
do procedimento ou
item assistencial
realizado		 20 Tabela Código da tabela utilizada para
identificar os procedimentos
realizados ou itens assistenciais
utilizados conforme tabela de
dominio nº 87.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do procedimento ou item
assistencial.
Código do
procedimento
realizado ou item
assistencial utilizado		 21 Código do
procedimento / item
assistencial		 Código identificador do
procedimento ou item
assistencial realizado pelo
prestador, conforme tabela de
domínio.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do procedimento ou item
assistencial.
Descrição do
procedimento
realizado ou item
assistencial utilizado		 22 Descrição Descrição do procedimento
realizado ou item assistencial
utilizado.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do procedimento ou item
assistencial.
Código da glosa do
procedimento		 23 Código da glosa Código do motivo da glosa do
procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de
domínio nº 38.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do procedimento ou item
assistencial.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Valor recursado 24 Valor recursado Valor da guia ou do
procedimento apresentado como
recurso pelo prestador.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do procedimento ou item
assistencial.
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa do
procedimento		 25 Justificativa do
Prestador		 Justificativa do prestador para
apresentação do recurso de
glosa		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do procedimento ou item
assistencial
Valor acatado 26 Valor acatado Valor da guia ou do
procedimento recursado acatado
pela operadora.		 Obrigatório. Caso a operadora
não tenha acatado o recurso do
prestador o campo deve ser
preenchido com 0,00 (zero)
Justificativa da
operadora para não
aceite do recurso da
glosa do
procedimento		 27 Justificativa da
Operadora		 Justificativa da operadora ao
não deferir totalmente o recurso
de glosa		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
deferimento parcial ao recurso
de glosa
Valor total recursado 28 Valor total recursado Valor total das guias ou dos
procedimentos apresentados
como recurso pelo prestador.		 Obrigatório.
Valor total acatado 29 Valor total acatado Valor Total das guias ou dos
procedimentos glosados
acatados pela Operadora.		 Obrigatório.
Data do recurso de
glosa		 30 Data do recurso Data em que o prestador está
apresentando o recurso de
glosa.		 Obrigatório.
Assinatura do
contratado		 31 Assinatura do
contratado		 Assinatura do prestador
contratado.		 Obrigatório.
Data da assinatura
da operadora		 32 Data da assinatura
da Operadora		 Data da assinatura da
operadora		 Obrigatório.
Assinatura da
operadora		 33 Assinatura da
Operadora		 Assinatura da operadora. Obrigatório.